HIPAA Access Form

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAALa Clínica está obligada por leyes federales y estatales a mantener la privacidad de su información de salud protegida (PHI). La PHI incluye información sobre usted, como detalles demográficos que pueden identificarlo y que están relacionados con su condición física o mental pasada, presente o futura, así como los servicios relacionados. Al colocar sus iniciales en esta casilla, usted reconoce haber recibido o se le ha ofrecido el Aviso de Prácticas de Privacidad de la Clínica.

ACCESO A INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA POR HIPAAEntiendo que las leyes estatales y federales permiten que Family Circle of Care comparta información sobre mí, incluida mi Información de Salud Protegida (PHI), con familiares y amigos involucrados en mi atención médica o en el pago de mis servicios de salud. También entiendo que tengo derecho a (i) otorgar acceso específico a mi PHI a ciertas personas y (ii) restringir el acceso a mi PHI de ciertas personas que de otro modo tendrían acceso.

Deseo que las siguientes personas tengan acceso a mi Información de Salud Protegida.

Nombre(s) (en letra de molde):

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento:

Nombre(s) (en letra de molde):

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento:

Nombre(s) (en letra de molde):

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento:

Nombre(s) (en letra de molde):

Relación con el paciente:

Fecha de nacimiento:

ACCESO A LOS EXPEDIENTES MÉDICOSReconozco que otorgar acceso no proporciona copias de mis expedientes médicos a esas personas. Si deseo solicitar mis expedientes médicos (por ejemplo, registros de inmunización, resultados de laboratorio o exámenes físicos), debo completar un formulario de autorización para liberar mi información de salud protegida.

AUTORIZACIÓN PARA DEJAR INFORMACIÓN CONFIDENCIALAutorizo a Family Circle of Care a dejar información confidencial, incluidos detalles de citas, resultados de pruebas y otra información relacionada con la atención médica, en mi buzón de voz o contestadora en los números de teléfono que he proporcionado.

COMUNICACIONES AUTOMATIZADASConsiento recibir comunicaciones automatizadas por correo electrónico, mensaje de texto y teléfono (incluidos mensajes grabados y marcación automática) por parte de la Clínica y sus afiliados. Estas pueden incluir recordatorios de citas o información de facturación. Entiendo que mi proveedor de servicios puede cobrar tarifas por estos mensajes. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento notificando a un Representante de Servicios al Paciente en la recepción de la clínica.

COMMUNITY CONNECT Y OTRAS BASES DE DATOS MÉDICASEntiendo que mi proveedor participa en Community Connect de Christus, y que mis datos médicos se almacenarán en un registro electrónico comunitario compartido. Mis datos clínicos pueden ser compartidos con Christus, sus afiliados y otros proveedores de salud involucrados en mi atención. Autorizo a la Clínica a acceder e ingresar mi información de salud protegida en la base de datos estatal Med-IT®.

AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR Y/O ADQUIRIR INFORMACIÓNAutorizo a la Clínica a liberar y obtener la información de salud protegida necesaria de terceros, incluidos otros proveedores de atención médica para la atención continua, y cualquier compañía de seguros o pagador externo para procesar reclamos o según lo permitido por la ley. Libero a la Clínica de toda responsabilidad por la liberación o adquisición de esta información. Esta autorización incluye todas las pruebas de sangre y exámenes relacionados, incluidas aquellas para el VIH y otras enfermedades.

Reconozco que puedo modificar este formulario en cualquier momento contactando a un Representante de Servicios al Paciente en la recepción de Family Circle of Care. Entiendo que cualquier cambio o revocación no se aplicará a las divulgaciones ya realizadas o accesos ya otorgados con base en este formulario.

Al firmar a continuación, acepto estar sujeto a las disposiciones de este formulario.

Firma del paciente o representante

Relación con el paciente

Fecha

Cancel

Formulario de Información de Salud Protegida por HIPAA

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