Entiendo que las leyes estatales y federales le permiten a los hospitales y clínicas Family Circle of Care compartir información sobre mí, incluyendo información relacionada con los servicios de atención médica que recibí (mi información médica protegida), con mi familia y amigos que están involucrados en mi cuidado o en el pago de mis servicios de atención médica. También, entiendo que tengo: (i) el derecho de otorgar a ciertas personas el acceso a mi información médica protegida; y (ii) la posibilidad de restringir el acceso a mi información médica protegida de ciertas personas que de otro modo podrían tener acceso. Yo entiendo que el otorgar acceso NO le permite a la persona obtener copias de mis registros médicos.

Si desea solicitar sus registros médicos (p.ej. copias de registros de inmunización, resultados de laboratorio y chequeos físicos) por favor complete un formulario de autorización para divulgar información de salud protegida.

ACCESO : Me gustaría que las personas a continuación tengan acceso a mi información médica protegida.

Entiendo que puedo cambiar o revocar este formulario en cualquier momento comunicarme al Departamento de administración de información Médica en Family Circle of Care. Entiendo que tales cambios o revocación no serán efectivos para las divulgaciones que ya se hayan realizado o acceso que ya se haya obtenido con base a este formulario.