Certifico que la información que proporcioné es correcta y autorizo al centro de salud a utilizarla. Entiendo que esta información se utilizará para determinar la elegibilidad del paciente para el programa Título X. Este programa se dedica exclusivamente a brindar servicios integrales y confidenciales de planificación familiar y otros servicios de salud preventiva relacionados. Se me ha informado que puedo autodeclararme para este programa.

Certifico que la información que proporcioné es correcta y autorizo al centro de salud a utilizarla. Entiendo que esta información se utilizará para determinar la elegibilidad del paciente para el programa de Escala de Tarifas Variables y, de ser elegible, recibirá un descuento temporal en la escala de tarifas variables para los servicios de atención médica.

Me han informado que debo aportar la documentación requerida antes o en mi próxima cita después de firmar este formulario para continuar recibiendo el descuento de la escala móvil de tarifas.

Entiendo que si no proporciono la documentación requerida, yo (paciente/garante) puedo continuar recibiendo servicios de atención médica en este centro, pero tendré que pagar el 100% de la factura médica del paciente, incluidos los cargos a partir de la fecha en que se firmó este formulario.