Certifico que la información que proporciona es correcta y autorizo al centro de salud a usarla. Entiendo que esta información se usará para determinar la elegibilidad de! Paciente para el programa "Título-X". Este programa se dedica únicamente a proporcionar a las personas servicios integrales y confidenciales de planificación familiar y otros servicios preventivos de salud. Me han informado que puedo entrar en este programa por medio de una declaración propia.

Certifico que la información que proporciona es correcta y autorizo al centro de salud a usarla. Entiendo que esta información se utilizará para determinar la elegibilidad del paciente para el programa de! Escala de Tarifas, y si es elegible, el paciente recibirá un descuento temporal en la Escala de Tarifas para los servicios de atención médica.

Se me ha informado que debo proporcionar la documentación requerida antes de o en mi proxima cita a la firma de este formulario para continuar recibiendo el descuento de la Escala de Tarifas.

Entiendo que, si no proporciona la documentación requerida, yo (paciente/garantizador) puedo continuar recibiendo servicios de atención médica en este centro, pedo tendre que pagar el 100% de la factura médica del paciente, incluidos los cargos desde la fecha en que se envía este formulario firmado.