Certifico que la informacion que proporcione es correcta y autorizo al centro de salud a usarla. Entiendo que esta informacion se usara para determinar la elegibilidad de! paciente para el programa "Titulo-X." Este programa se dedica unicamente a proporcionar a las personas servicios integrales y confidenciales de planificacion familiar y otros servicios preventivos de salud. Me han inforrnado que puedo entrar en este programa por medio de una declaracion propia.

Certifico que la infonnacion que proporcione es correcta y autorizo al centro de salud a usarla. Entiendo que esta inforrnacion se utilizara para deterrninar la elegibilidad del paciente para el programa de! Escala de Tarifas, y si es elegible, el paciente recibira un descuento temporal en la Escala de Tari fas para los servicios de atencion medica. 

Se me ha inforrnado que debo proporcionar la documentacion requerida antes de o en mi proxima cita a la firma de este forrnulario para continuar recibiendo el descuento de la Escala de Tarifas. 

Entiendo que, si no proporciono la documentacion requerida, yo (paciente/garantizador) puedo continuar recibiendo servicios de atencion medicaen este centro, pedo tendre que pagar el 100% de la factura medica del paciente, incluidos los cargos desde la fecha en que se envio este formulario firrnado.