Este formulario de consentimiento general es solo para estudiantes de CHISD:
Family Circle of Care (FCC) ofrece servicios de salud en el lugar en la Clínica FCC-Chapel Hill en el campus de la escuela secundaria, 13172 State Highway 64E, Suite 8, Tyler, TX a los estudiantes de CHISD después de completar este formulario de consentimiento.
Todos los demás pacientes:
Los padres, tutores, familiares de los estudiantes, personal de CHISD, familiares del personal de CHISD y todos los miembros de la comunidad también pueden recibir servicios después de completar un formulario de consentimiento por separado disponible en la clínica FCC en Chapel Hill High School, así como en el sitio web, www.tylercircleofcare.org.
Servicios ofrecidos
Los servicios incluyen diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones, asesoramiento y derivaciones en materia de salud mental, seguimiento y posible derivación en caso de enfermedades o lesiones graves. Los servicios también pueden incluir, entre otros:
• Chequeos de niño sano
• visitas por enfermedad
• Vacunas
• manejo de enfermedades crónicas (diabetes, asma, etc.)
• exámenes físicos atléticos
• servicios de laboratorio y pruebas de diagnóstico
• educación y asesoramiento sobre salud nutricional
• asesoramiento individual y grupal
Entendiendo nuestro programa
Al firmar este Consentimiento para el Tratamiento, usted comprende y acepta que:
• Los proveedores de FCC pueden proporcionarle a su estudiante servicios del tipo mencionado anteriormente.
• Estos servicios se brindarán en la Clínica FCC-Chapel Hill. Es posible que ciertos procedimientos requieran que firme formularios de consentimiento separados y más específicos.
• Los servicios de atención de salud reproductiva, que incluyen prevención y pruebas de embarazo, y pruebas y tratamiento de ITS, están disponibles en la Clínica FCC-Chapel Hill con consentimiento adicional de los padres.
• Los servicios de FCC son proporcionados por el personal clínico de FCC y no por empleados de CHISD.
• FCC no proporciona atención médica de emergencia; su estudiante deberá visitar una instalación equipada para tratar emergencias médicas si hay una emergencia médica.
• Para proporcionar tratamiento médico o de salud mental a un niño menor de edad (menor de 18 años de edad) sin la presencia de un padre o tutor, esta autorización debe firmarse antes de la primera cita.
• Después de enviar este formulario, un representante de FCC se comunicará conmigo para responder cualquier pregunta y analizar cualquier formulario adicional que deba completarse.
• Puede llamar al (903) 535-9041 para solicitar una cita. Le recomendamos que llame con anticipación para cualquier cita programada. Además, si su estudiante se enferma durante el día, puede acudir a la clínica para una cita el mismo día sin cita previa.
• Es posible que reciba llamadas telefónicas automáticas de recordatorio para sus citas.
• Entiendo que FCC intentará llamarme antes de la cita para confirmar mi consentimiento e invitarme a participar en la atención y el tratamiento de mi estudiante. Entiendo que si yo o alguno de los adultos que se enumeran a continuación no respondemos, es posible que no atendamos a mi estudiante.
Expresiones de gratitud
• Reconozco que soy el padre o tutor legal autorizado para tomar decisiones médicas para el niño menor mencionado anteriormente.
• Reconozco que FCC mantendrá un registro médico electrónico en EPIC para todos los servicios prestados a mi estudiante y que otros proveedores de atención médica y hospitales podrán acceder a EPIC.
• Reconozco que FCC puede compartir registros médicos para fines autorizados por HIPAA, como se establece en el aviso de privacidad de HIPAA, que reconozco que he revisado y comprendo.
• Reconozco que he revisado y acepto cumplir con los Derechos y responsabilidades del paciente de FCC.
• Autorizo y ordeno a FCC que facture y cobre el pago a cualquier seguro u otro pagador externo que cubra los servicios prestados a mi hijo.
• Si tengo seguro médico, reconozco que es mi responsabilidad verificar que FCC esté en la red de mi compañía de seguros.
• Reconozco que FCC acepta Medicaid y todos los seguros principales, y también ofrece un programa de descuento de escala móvil de tarifas, que puede resultar en un pago de visita reducido de $15, $20, $25 o $30 por visita para pacientes sin seguro o con seguro insuficiente.
