Este Formulario de Consentimiento General es solo para Estudiantes de CHISD:
Family Circle of Care (FCC) ofrece servicios de salud en el sitio de la Clínica FCC-Chapel Hill en el campus de la escuela secundaria, 13172 State Highway 64E, Suite 8, Tyler, TX a los estudiantes de CHISD después de completar este formulario de consentimiento.
Todos los demás pacientes:
Padres, tutores, miembros de la familia de los estudiantes, personal de CHISD, familiares de personal de CHISD y todos los miembros de la comunidad también pueden recibir servicios después de completar un formulario de consentimiento separado disponible en la clínica FCC en Chapel Hill High School, así como en el sitio web, www.tylercircleofcare.org.
Servicios Ofrecidos
Los servicios incluyen el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y lesiones, el asesoramiento de salud mental y las derivaciones, el seguimiento y la posible derivación por enfermedades o lesiones graves. Los servicios también pueden incluir, pero no se limitan a:
• Chequeos de bienestar infantil
• Visitas por enfermedad
• Vacunaciones
• Manejo de enfermedades crónicas (diabetes, asma, etc.)
• Exámenes físicos deportivos
• Servicios de laboratorio y pruebas de diagnóstico.
• Educación y asesoramiento sobre salud nutricional.
• Consejería individual y grupos
Entendiendo Nuestro Programa
Al firmar este Consentimiento para el Tratamiento, usted entiende y acepta que:
• Los proveedores de FCC pueden brindar los servicios del tipo enumerados anteriormente a su estudiante.
• Estos servicios se proporcionarán en la Clínica FCC-Chapel Hill. Ciertos procedimientos pueden requerir que formularios firmes de consentimiento separados y más específicos.
• Los servicios de atención médica reproductiva, incluida la prevención y pruebas de embarazo, y las pruebas y el tratamiento de las ITS están disponibles en la Clínica FCC-Chapel Hill con consentimientos adicionales de los padres.
• Los servicios de FCC son proporcionados por el personal clínico de FCC y no por los empleados de CHISD.
• FCC no proporciona atención médica de emergencia; su estudiante deberá visitar una instalación equipada para tratar emergencias médicas si hay una emergencia médica.
• Para poder brindar tratamiento médico o de salud mental a un menor de edad (menor de 18 años) sin la presencia de un padre o tutor, esta autorización debe firmarse antes de la primera cita.
• Después de enviar este formulario, un representante de FCC se comunicará conmigo para responder cualquier pregunta y discutir cualquier formulario adicional que deba completarse.
• Puede llamar al (903) 535-9041 para obtener una cita. Recomendamos llamar con anticipación para cualquier cita programada. Además, si su estudiante se enferma durante el día, puede venir a la clínica para una cita del mismo día sin cita previa.
• Puede recibir llamadas telefónicas automáticas de recordatorio para las citas.
• Entiendo que FCC intentará llamarme antes de la cita para confirmar mi consentimiento e invitarme a participar en el cuidado y tratamiento de mi estudiante. Entiendo que si yo o cualquiera de los adultos enumerados a continuación no respondemos, es posible que no se atienda a mi estudiante.
Reconocimientos
• Reconozco que soy el padre o tutor legal autorizado para tomar decisiones médicas por el menor mencionado anteriormente.
• Reconozco que FCC mantendrá un registro de salud electrónico en EPIC para todos los servicios prestados a mi estudiante y que EPIC puede ser accedido por otros proveedores de atención médica y hospitales.
• Reconozco que FCC puede compartir registros médicos para multas autorizadas por HIPAA, según se establece en el aviso de privacidad de HIPAA, que reconozco haber revisado y entendido.
• Reconozco que he revisado y acepto cumplir con los Derechos y Responsabilidades del Paciente de FCC.
• Autorizo y ordeno a FCC que facture y cobre el pago de cualquier seguro u otro tercero pagador que cubra los servicios prestados a mi hijo.
• Si tengo seguro médico, reconozco que es mi responsabilidad verificar que FCC esté en la red con mi compañía de seguros.
• Reconozco que FCC acepta Medicaid y todos los seguros principales, así como ofrece un Programa de Descuento de Escala Deslizante, que puede resultar en un pago de visita reducido de $15, $20, $25 o $30 por visita para pacientes sin seguro o con seguro insuficiente.
