Entiendo que las leyes estatales y federales permiten que Family Circle of Care comparta información sobre mí, incluida la información sobre los servicios de atención médica que recibí (mi información médica protegida), con mi familia y amigos que participan en mi atención o en el pago de mis servicios de atención médica. Además, comprendo que tengo: (i) el derecho de otorgar a ciertas personas acceso a mi información médica protegida; y (ii) la oportunidad de restringir el acceso a mi información médica protegida a ciertas personas que de otro modo podrían tener acceso. Entiendo que otorgar acceso NO le otorga a la persona acceso a copias de mis registros médicos.

Si desea solicitar sus registros médicos (por ejemplo, copias de registros de vacunación, resultados de laboratorio y exámenes físicos), complete un formulario de autorización para divulgar información médica protegida.

ACCESO : Me gustaría que la(s) siguiente(s) persona(s) tengan acceso a mi Información Médica Protegida

Entiendo que puedo cambiar o revocar este formulario en cualquier momento comunicándome con el Departamento de Gestión de Información de Salud de Family Circle of Care. Entiendo que dichos cambios o revocaciones no serán efectivos para las divulgaciones que ya se hayan realizado o el acceso que ya se haya producido en función de este formulario.