Formulario de acceso HIPAA

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAALa clínica está obligada por ley federal y estatal a mantener la confidencialidad de su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés). La PHI incluye información sobre usted, como datos demográficos, que permite identificarle y que se relaciona con su estado de salud física o mental pasado, presente o futuro, así como con los servicios relacionados. Al marcar esta casilla, usted confirma haber recibido o que se le haya ofrecido el Aviso de Prácticas de Privacidad de la Clínica.

ACCESO A INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA POR HIPAAEntiendo que las leyes estatales y federales permiten a Family Circle of Care compartir información sobre mí, incluyendo mi Información de Salud Protegida (PHI), con familiares y amigos involucrados en mi atención o en el pago de mis servicios de salud. También entiendo que tengo derecho a (i) otorgar acceso a mi PHI a personas específicas y (ii) restringir el acceso a mi PHI a personas específicas que de otro modo tendrían acceso.

Me gustaría que la(s) siguiente(s) persona(s) tuviera(n) acceso a mi información de salud protegida.

Nombre

Relación con el paciente

fecha de nacimiento

nombre

Relación con el paciente

fecha de nacimiento

nombre

Relación con el paciente

fecha de nacimiento

nombre

Relación con el paciente

fecha de nacimiento

ACCESO A LOS HISTORIALES MÉDICOSReconozco que otorgar acceso no implica que la persona reciba copias de mi historial médico. Si deseo solicitar mi historial médico (por ejemplo, registros de vacunación, resultados de laboratorio o exámenes físicos), debo completar un formulario de autorización para la divulgación de mi información de salud protegida.

AUTORIZACIÓN PARA PROTEGER INFORMACIÓN CONFIDENCIALDoy mi consentimiento para que Family Circle of Care deje información confidencial, incluidos detalles de citas, resultados de pruebas y otra información relacionada con la atención médica, en mi buzón de voz o contestador automático en el/los número(s) de teléfono que he proporcionado.

COMUNICACIONES AUTOMATIZADASDoy mi consentimiento para recibir comunicaciones automáticas por correo electrónico, mensaje de texto y teléfono (incluidos mensajes pregrabados y con marcación automática) de la Clínica y sus afiliados. Estas pueden incluir recordatorios de citas o información de facturación. Entiendo que mi proveedor de servicios de telefonía puede cobrarme por estos mensajes. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento notificándolo al representante de Servicios al Paciente en la recepción de la clínica.

CONEXIÓN COMUNITARIA Y OTRAS BASES DE DATOS MÉDICASEntiendo que mi proveedor participa en el programa Community Connect de Christus y que mis datos de paciente se almacenarán en un registro electrónico comunitario compartido. Mis datos clínicos podrán compartirse con Christus, sus afiliados y otros proveedores de atención médica involucrados en mi atención. Autorizo a la Clínica a acceder e ingresar mi información de salud protegida en la base de datos estatal Med-IT®.

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN Y/O ADQUISICIÓN DE INFORMACIÓNAutorizo a la Clínica a divulgar y obtener la información médica protegida necesaria de terceros, incluidos otros proveedores de atención médica para la atención continua, y cualquier compañía de seguros o pagador externo para procesar reclamaciones o según lo permita la ley. Eximo a la Clínica de toda responsabilidad por la divulgación u obtención de esta información. Esta autorización incluye todos los análisis de sangre y pruebas relacionadas, incluidas las de VIH y otras enfermedades.

Reconozco que puedo modificar este formulario en cualquier momento comunicándome con un representante de Servicios al Paciente en la recepción de la clínica Family Circle of Care. Entiendo que cualquier cambio o revocación no afectará las divulgaciones ya realizadas ni el acceso ya otorgado en base a este formulario.

Al firmar a continuación, acepto quedar sujeto a las disposiciones de este formulario.

Firma del paciente o su representante

Relación con el paciente

fecha

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Formulario de información de salud protegida por HIPAA

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